فرم والدین فرم مشاوره کودک (والدین) نام شما نام پدر یا مادری که این فرم را پر می کندنام و نام خانوادگی زبان آموز تلفن همراه والد تاریخ تولد فرزند سن شما سن همسر میزان تحصیلات شما زیر دیپلم دیپلم فوق دیپلم لیسانس فوق لیسانس دکترا میزان تحصیلات همسر زیر دیپلم دیپلم فوق دیپلم لیسانس فوق لیسانس دکترا شغل شما شغل همسر لطفا موارد ذیل را مطالعه و مواردی را که در مورد فرزندتان صدق می کند، علامت بزنید.۱. از عهده توجه دقیق به جزئیات بر نیامده و یا در تکالیف مدرسه یا سایر فعالیت ها از روی بی دقتی مرتکب اشتباه می شود. اغلب گاهی هرگز ۲. در حفظ توجه در تکالیف یا با دشواری مواجه هست. اغلب گاهی هرگز ۳. وقتی به طور مستقیم مورد خطاب قرار می گیرد، به نظر می رسد که نمی شنود. اغلب گاهی هرگز ۴. از دستورالعمل ها پیگیری نکرده و از عهده اتمام تکالیف مدرسه و سایر کارها و یا وظایف بر نمی آید. اغلب گاهی هرگز ۵. در سازماندهی تکالیف و فعالیت با مشکل روبروست. اغلب گاهی هرگز ۶. از درگیر شدن در تکالیفی که مستلزم تلاش ذهنی مداوم است ( مانند تکالیف مدرسه یا تکالیف خانگی) اجتناب کرده و بیقراری و بی میلی از خود نشان می دهد. اغلب گاهی هرگز ۷. اشیاء ضروری مربوط به فعالیت ها را گم می کند ( مانند اسباب بازی ها، تکالیف مدرسه، مداد، کتاب، ابزار ... ) اغلب گاهی هرگز ۸. بر اثر محرک های نامربوط به آسانی دچار حواس پرتی می شود. اغلب گاهی هرگز ۹. در فعالیت های روزانه فراموشکار است. اغلب گاهی هرگز ۱۰. دستها و پاهایش بی قرار است، در حالت نشسته بسیار تکان می خورد. اغلب گاهی هرگز ۱۱. در کلاس یا دیگر موقعیت هایی که انتظار می رود یکجا بنشیند، صندلی خود را ترک می کند. اغلب گاهی هرگز ۱۲. در موقعیت های نابجا به حد افراط میدود و بالا و پایین می پرد. اغلب گاهی هرگز ۱۳. برای شرکت در بازی ها، بدون سر و صدا و آرام، یا فعالیت های اوقات فراغت با مشکل مواجه است. اغلب گاهی هرگز ۱۴. در حال جنب و جوش است و یا به گونه ای عمل می کند که گویی بوسیله موتوری رانده می شود. اغلب گاهی هرگز ۱۵. به حد افراط حرف می زند. اغلب گاهی هرگز ۱۶. قبل از تمام شدن سوال پاسخ می دهد. اغلب گاهی هرگز ۱۷. منتظر نوبت ماندن برایش مشکل است. اغلب گاهی هرگز ۱۸. مزاحم کار دیگران می شود. (برای مثال، وسط بازی و یا صحبت دیگران می پرد.) اغلب گاهی هرگز ۱۹. عبرت پذیر است. اغلب گاهی هرگز ۲۰. کارهای خطرناک انجام می دهد. اغلب گاهی هرگز سوالات مرتبط با والدین:۱. در طول روز (صبح الی شب) چه فعالیت هایی با فرزندان خود دارید؟۲. ارتباط شما با همسرتان چگونه است؟۳. روش های تشویقی و تنبیهی شما برای فرزندانتان به چه صورت است؟۴. آیا اتاق خواب کودکان جداست و یا اینکه در کنار شما می خوابد؟۵. آیا آموزش های مراقبت جنسی را به کودکانتان داده اید؟ چگونه؟۶. از چه رفتارهایی در فرزندتان گله مند هستید؟۷. چه اندازه حاضر هستید تا برای تربیت و آموزش صحیح فرزندتان هزینه و زمان بگذارید؟